Met welke factoren moet je rekening houden als je zwanger wilt worden?

Alles wat je eet, drinkt, inademt, op je huid smeert, inspuit of waar je op een andere manier mee in aanraking komt heeft invloed op je genen, het DNA dat je doorgeeft als je zwanger bent. We staan er niet zo bij stil dat alles wat je doet en consumeert bepalend is voor de kwaliteit van de eitjes die je al sinds je geboorte bij je draagt.

In deze blog vertellen we wat deze factoren zijn en waar je rekening mee kunt houden als je probeert zwanger te worden of van plan bent om zwanger te worden in de toekomt.

Onder normale omstandigheden is 92% van alle paren binnen een jaar zwanger (1). De kans in de eerste 3 maanden is 68%, het is niet voor iedereen direct ‘bingo’. Maar hoewel de meeste paren binnen een jaar zwanger raken, komt het steeds vaker voor dat een gewenste zwangerschap uitblijft. Vruchtbaarheidsproblemen zijn complex en er zijn een aantal factoren die bijdragen aan het minder snel zwanger worden.

Een gebrek aan voedingsstoffen tijdens de zwangerschap is in verband gebracht met verschillende gevolgen voor het kind op latere leeftijd. Denk aan diabetes, hart- en vaatziekten en longproblemen. Bij kinderen obesitas, stofwisselingsstoornissen en neurologische problemen. Te weinig eiwitconsumptie wordt in verband gebracht met chronische verhoogde ontstekingsstatus en verminderde metabole gezondheid van het kind al op jonge leeftijd aantoonbaar.

1. Hormonale anticonceptie

Langdurig gebruik van hormonale anticonceptie (2 jaar of meer) wordt geassocieerd met een tijdelijke periode van vruchtbaarheidsproblemen gedurende de eerste 12 tot 18 maanden na bijvoorbeeld de pil. Dat betekent niet dat het onmogelijk is om zwanger te worden, sommige vrouwen worden meteen zwanger na het stoppen met de pil, maar gemiddeld duurt het tot twee keer zo lang voordat vrouwen zwanger worden nadat ze met de anticonceptie zijn gestopt in vergelijking met vrouwen die geen hormonale anticonceptie gebruikten.

Een studie [2] vergeleek de tijd die het nam voor 2841 vrouwen om zwanger te raken na het stoppen met verschillende anticonceptiemethoden. De resultaten gaven aan dat wanneer stellen enkel condooms gebruikten in de tijd voor de kinderwens ze het snelst zwanger werden wanneer die wens er daadwerkelijk was (81,5% was binnen 6 maanden zwanger en 91,3% binnen een jaar). Van de vrouwen die de minipil (progestin) of de combinatiepil gebruikt hadden, was het merendeel binnen 1 jaar zwanger. Was er een spiraal gebruikt, dan duurde het langer voordat meer dan 90% zwanger werd (tussen 1- 2 jaar). Vrouwen die de prikpil of implanon hadden gebruikt bleken een stuk minder vruchtbaar, na 1 jaar is nog maar de helft van die vrouwen zwanger.

Tabel: Zwanger na aangegeven periode met in het verleden als anticonceptie gebruikt.

Als je langer dan 6 maanden gestopt bent met de pil en nog steeds niet zwanger bent, heeft je lichaam misschien meer tijd nodig om te herstellen en je normale cyclus te hervatten. Had je voor het starten met de anticonceptie ook al cyclusklachten of hormonale verstoringen dan heb je kans dat die weer terugkomen. Anticonceptie is geen therapie voor het behandelen van de oorzaak van die klachten dus dan kun je beter zeker al 1.5 jaar voor de kinderwens stoppen met anticonceptie. Of nog beter: al vanaf je tienertijd je natuurlijke cyclus monitoren en de vruchtbare dagen nauwkeurig detecteren. Zodat je niet het risico loopt later wanneer de kinderwens er wel is in de problemen komt.

• 91,3% van de vrouwen die geen anticonceptie gebruikten voor de kinderwens en seks hadden met een condoom hadden een succesvolle conceptie binnen 1 jaar.

• 92% van de vrouwen die geen anticonceptie gebruikten voor de kinderwens maar natuurlijke gezinsplanning gebruikten om een zwangerschap te voorkomen hadden een succesvolle conceptie binnen 1 jaar. (2).

Wanneer stop je met anticonceptie om een gezin te starten?

Anticonceptie laat eierstokken krimpen en onderdrukt je ovariële reserves. Stop het liefst al 1,5 jaar voordat je zwanger wilt worden om je eierstokken op normale functie terug te laten komen. Houdt verder rekening met een overgang periode van 1.5 tot 2 jaar om je lichaam de gelegenheid te geven in balans te komen. Als je menstruatie niet binnen 3 tot 4 maanden na het staken van anticonceptie is teruggekeerd, je ziet in je grafiek meer dan 10 rode dagen, lage stijging van temperatuur na de ovulatie of je hebt alleen maar groene kleuren tijdens menstruatie dagen. Genoeg reden dat we meekijken met je cyclus verloop en advies kunnen geven. Reserveer een afspraak.

2. Voeding en voedingssupplementen

Een goede stap naar herstel van lichaam (en geest) na hormonale anticonceptie. Wetenschappelijk onderzoek heeft namelijk aangetoond dat anticonceptie zorgt voor tekorten aan vitaminen en mineralen. Klachten die te maken hebben met verminderde vruchtbaarheid, maar ook PCOS, endometriose en menstruatiestoornissen worden extra getriggerd door verkeerde voeding.

Eigenlijk is gezonde voeding niet iets tijdelijks wat je als vrouw oppakt ter voorbereiding op of tijdens de zwangerschap. Het is natuurlijk aan te raden om altijd een optimale gezondheid na te streven. Zowel vrouwen als mannen. Gezonde voeding is voeding dat zo min mogelijk bewerkt is, geen kunstmatige toevoegingen bevat en op een gezonde manier is klaargemaakt (niet in de magnetron of in teflon pannen bijvoorbeeld). Veel groenten, gevarieerd en geen ontstekingsbevorderende voedingsmiddelen als gluten, koemelk en suiker. Enkele tips:

• Drink minimaal 2,5 liter (gefilterd) water per dag

• Eet royaal groente, minimaal 500 gram per dag

• Eet 2 of 3 stuks fruit per dag

• Eet minimaal 2 keer per week vette vis (zalm, makreel, sardines, haring)

• Eet voldoende verzadigd vet uit avocado’s, noten, zaden, kokosolie, roomboter en/of olijfolie

• Eet voldoende eiwitten (en wissel daarbij af tussen dierlijke en plantaardige eiwitten): vis, eieren, rundvlees, gevogelte, paddenstoelen, bladgroenten, noten, zaden, (plantaardig) proteïnepoeder

• Zorg voor voldoende variatie in je voedingspatroon en eet volgens de seizoenen

• Vermijd suiker en snelle koolhydraten (alcohol, koek, snoep, chips, witbrood, crackers)

• Vermijd kant-en-klare voeding

• Vermijd geraffineerde oliën en transvetten zoals margarine, zonnebloem-, koolzaad-, raap(zaad)-, soja- en arachideolie

• Beperk de inname van cafeïne

• Vermijd koemelkproducten, kies liever voor geiten-/schapenzuivel of plantaardige ‘zuivel’ (maar vermijd sojaproducten)

• Vermijd glutenrijke granen (met name tarwe)

• Vermijd hormoon verstorende stoffen, tabaksrook, ook e-sigaret, parabenen

Het maken van de juiste gezondheidskeuzes geeft relatief snel een positief effect.

Goed gevoed, zelfs voor de ovulatie

Voedingssupplementen kunnen je ondersteunen bij het zwanger worden. Studies tonen aan dat hoe beter een vrouw wordt voorzien van foliumzuur, omega-3 vetzuren en vitamines zoals C, D en E, hoe groter de kans is op een gezonde baby. Begin niet pas met het innemen van supplementen wanneer je een positieve zwangerschapstest in handen hebt, maar zorg dat voor de conceptie het voedingstoffen niveau al optimaal is. Waarom? Daar zijn vier goede redenen voor:

1. Een optimaal voedingsstoffenniveau vergroot de kans op een perfecte interactie van vruchtbaarheidshormonen - de kans dat je zwanger wordt en blijft neemt toe.

2. Het baarmoederslijmvlies kan zich zo bijzonder goed opbouwen - de beste voorwaarden voor een stabiele zwangerschap.

3. Alleen zo kun je de ontwikkeling en aanvoer van de eicel en het embryo vanaf het begin positief beïnvloeden - als je niet ongesteld wordt, heeft de bevruchting al zo'n twee weken geleden plaatsgevonden.

4. Je zult je tijdens de zwangerschap fitter en prettiger voelen als je lichaam geen gebrek heeft aan belangrijke voedingsstoffen.

Vitaminen en mineralen voor de vruchtbaarheid

Al in 1992 bleek uit een studie met meer dan 8.000 deelnemers dat voedingsstoffen de vruchtbaarheid kunnen beïnvloeden. In een groep vrouwen die vitamine A, C, D en E, B-vitaminen, ijzer, foliumzuur, magnesium, koper, mangaan en zink gesuppleerd kregen, werden aanzienlijk meer vrouwen zwanger tijdens de studieperiode van negen maanden dan in de controlegroep (3).

Foliumzuur, weten we nu, kan hier een rol hebben gespeeld, maar een tweede studie in 2012 suggereerde dat andere vitaminen, sporenelementen en mineralen ook belangrijk zijn voor de vruchtbaarheid. Alle 58 deelneemsters wilden een baby, leden aan luteale insufficiëntie en werden behandeld met clomifeen (luteale insufficiëntie: hier verloopt de cyclus vlot tot en met de eisprong, maar gaat er iets mis tijdens de luteale fase, bij de voorbereiding van het baarmoederslijmvlies). Bovendien kregen sommige vrouwen supplementen met bovengenoemde voedingsstoffen en jodium. De controlegroep kreeg alleen foliumzuur. De vrouwen die de multivitaminen innamen, hadden een grotere kans om zwanger te worden en te blijven (4).

Folaat de actieve beter opneembare verwerkbare foliumzuur

Inmiddels werken wij al jaren met de actieve foliumzuur variant, folaat (5-MTHF glucosaminezout, Quatrefolic®). Omdat deze beter verwerkt kan worden in je lijf vergeleken met standaard foliumzuur uit de drogist. Veel vitaminen en mineralen hebben actieve en minder actieve varianten. Wij kiezen voor de optimaal opneembare en verwerkbare versies. Als je iets koopt wil je dat het ook wat doet in je lijf. Anders is het zonde van je geld!

Inclusief multi met actieve foliumzuur, de folaat.

Er zijn gedetailleerde resultaten bekend over sommige nutriënten en hun effect op de vruchtbaarheid:

• Foliumzuur verhoogt de kans om zwanger te worden. Bovendien kan inname ervan zelfs vóór de conceptie het risico op een neuraal buisdefect (bv. spina bifida ("open rug") met wel 100 procent verminderen. Het vermindert ook het risico op hartafwijkingen en gespleten lip en gehemelte bij het nageslacht (3) (4).

• Omega-3 vetzuren, verbeteren de vooruitzichten op embryo's van hoge kwaliteit, een succesvolle zwangerschap en een geestelijk en lichamelijk gezonde baby (3).

• Vitamine C verbetert de kans op zwangerschap bij vrouwen met luteale insufficiëntie (3).

• Een hoog niveau van vitamine D verhoogt de kans op zwangerschap bij vrouwen die vruchtbaarheidsbehandelingen ondergaan. Het biedt ook enige bescherming tegen bacteriële vaginose (amine colpitis), die tot vroeggeboorte kan leiden (3).

Verloopt je ovulatie nog niet zoals je wilt? Is het wijs om daar eerst mee aan de slag te gaan.

Dat verhoogt de kansen omdat de follikels in de eierstokken de beschermers zijn van de helft van het DNA dat je doorgeeft via het eitje na de ovulatie tijdens de conceptie aan het nageslacht!

Speciaal voor het aanvullen van tekorten en het herstellen van de cyclus hebben wij het Cyclus+ Pakket samengesteld.

Voedingsstoffen, ook voor vader!

Als je de beste voorwaarden wilt creëren ter voorbereiding op een zwangerschap, vergeet dan vooral niet om de vader erbij te betrekken. Hoewel de invloed van voeding op de mannelijke vruchtbaarheid nog niet uitgebreid is onderzocht, is het duidelijk dat vitaminen en mineralen ook onmisbaar zijn voor een optimale kwaliteit en beweeglijkheid van het sperma (5).

Er zijn indrukwekkende onderzoeksresultaten over vitamine C, E, meervoudig onverzadigde vetzuren (EPA en DHA), carnitine, N- acetylcysteïne, selenium, zink en co-enzym Q10. Als de man daar goed mee is voorzien, neemt niet alleen de kans op een hoog aantal gezonde, volledig beweeglijke zaadcellen in het ejaculaat toe maar is wat de vader doorgeeft middels DNA epigenetisch beter aanstuurt.

Kortom: ook mannen moeten aan de slag met leefstijl, voeding en supplementen als ze een beter resultaat willen bereiken!

3. Spermakwaliteit

De kwaliteit van het sperma van de man speelt een grote rol bij het vervullen van een zwangerschapswens. Maar helaas is gebleken dat in de laatste decennia de kwaliteit van het sperma van de meeste mannen naar beneden gaat. We beschouwen onvruchtbaarheid vaak als een kwestie van de vrouw, maar onvruchtbaarheid bij mannen is net zo vaak een factor in de onvervulde kinderwens als onvruchtbaarheid bij vrouwen.

De oorzaken van verminderde vruchtbaarheid bij mannen zijn uitlopend:

• Stress

• Hormonale disbalans (testosterontekort)

• Oxidatieve schade aan spermacellen (vermindert de bewegelijkheid van de zaadcel en het vermogen om de eicel binnen te dringen).

• Te hoge temperatuur van de balzak (te strakke broek/onderbroek)

• Overgewicht, diabetes

• Elektromagnetische straling: dus de mobiele telefoon uit de broekzak! Straling heeft invloed op spermakwaliteit (6) (7).

• Blootstelling aan chemische stoffen, pesticiden, radioactiviteit

• SOA’s

• Aangeboren afwijkingen

• Chemotherapie of bestraling

• Roken, alcohol, en drugs

Adviezen om de vruchtbaarheid van de man te verhogen

• Eet gezond en gevarieerd (zie eerdergenoemde voedingsadviezen)

• Verhoog de zinkinname: pompoenpitten, paranoten, hennepzaad, lijnzaad, cacao, oesters. Een tekort aan zink wordt gekenmerkt door verminderd aantal zaadcellen [8]. Dagelijkse referentie inname bij verminderde vruchtbaarheid man 1 x daags 30 mg om de beweeglijkheid van de zaadcellen te verbeteren en ter bescherming tegen oxidatieve schade.

• Voldoende antioxidanten: voedingsmiddelen met veel vitamine C (paprika, spruitjes, zwarte bessen, boerenkool, kiwi, aardbeien rode kool) en vitamine E (noten, zaden, eieren, spinazie, avocado)

• Vermijd E-nummers, additieven en allergenen

• Vermijd alcohol

• Stop met roken

• Beweeg elke dag minimaal een half uur matig intensief

Om de vruchtbaarheid van de man te verhogen kan het ook helpen om langdurige warmte te vermijden. Denk aan saunabezoek, fietsen, paardrijden, motorrijden of lang in een heel warm bad te zitten. Dit is niet goed voor de kwaliteit van de zaadcellen.

4. Nauwkeurige timing

Als je zwanger wilt worden is timing essentieel! Er is slechts 1 dag per cyclus waarop het mogelijk is om zwanger te raden, de dag van de ovulatie. Vijf dagen daarvoor kan sperma inwendig maximaal overleven. Dus, geslachtsgemeenschap kort voor de verwachte ovulatie verhoogt de kans om zwanger te worden. Uit een wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat 81% van de vrouwen die hun cyclus hadden bijgehouden en de geslachtsgemeenschap dienovereenkomstig hadden gepland, binnen zes maanden zwanger waren. De gemiddelde tijd om zwanger te worden bedroeg 4,5 maanden. (9).

Meten met Daysy de cyclus tracker

Boeken geven aan dat de ovulatie plaatsvindt op dag 14 in een cyclus van 28 dagen. Maar in werkelijkheid heeft 70% van de vrouwen buiten het te verwachten bereik van dag 13-15 in de cyclus de eisprong. De meeste vrouwen hebben dus niet precies op de helft van de cyclus een eisprong! Maar wanneer dan wel? Dames die met Daysy meten hebben hier inzicht in.

Daysy vertelt je wanneer je vruchtbare en onvruchtbare dagen zijn inclusief de verwachte ovulatie dag. Dat kan variëren, zo is niet iedere cyclus even lang en hoeft de ovulatie ook niet altijd op hetzelfde moment te zijn. Daysy beweegt mee en geeft aan wat jouw lichaam laat zien op dat moment. Zeker 5 dagen voor de verwachte ovulatie dag geeft Daysy rode vruchtbare dagen aan en iedere meting daarna zal bevestigen of je vruchtbare dagen voorbij zijn of niet.

Hoe mooi is het dat je dat met Daysy je vruchtbaarheid nauwkeurig kunt volgen? Want je wilt de dagen kort voor de ovulatie benutten en niet afhankelijk zijn wanneer de ovulatietest positief wordt, want dan kun je wel eens te laat zijn. Met Daysy kun je je voorbereiden omdat je in de app ziet wanneer de ovulatie verwacht wordt.

In ons eigen onderzoek onder Daysy-gebruikers (hieronder afgebeeld) meldde 63% dat ze zwanger werden tijdens de eerste cyclus die ze probeerden. Maar liefst 89% van de ondervraagden gaf aan binnen drie maanden zwanger te zijn met Daysy. Uiteraard is een goed verloop van je cyclus een vereiste. Als de cyclus hormonen elkaar niet adequaat afwisselen zie je dat aan je temperaturen en kleuren. Met een regelmaat ongesteld worden zegt namelijk nog niets over hoe vruchtbaar je bent!

Vruchtbaar slijm

Voortbouwend op de timing, is het goed om seks te hebben wanneer je vruchtbaar slijm produceert. Vruchtbaar slijm is de afscheiding die opvalt bij het afvegen na het plassen op het moment dat je veel oestrogeen produceert. Op dat moment is de hoeveelheid vruchtbaar slijm het grootst, ziet het eruit en voelt het aan als rauw eiwit. Je kunt best veel van dit glibberige afscheiding hebben. De belangrijkste taak van vruchtbaar slijm (waarvan de aanmaak gestimuleerd wordt door oestrogeen) is het sperma helpen overleven en ervoor te zorgen dat het sperma zijn bestemming bereikt (via de eileiders naar de eicel).

Vruchtbaar slijm is een belangrijk onderdeel van natuurlijke gezinsplanning maar wees alert. Vruchtbaar slijm heb je meestal op dagen voorafgaand aan de ovulatie, maar in principe kun je het al hebben als je oestrogeenspiegel hoog is. Als je folliculaire fase lang duurt, bijvoorbeeld als gevolg van stress, zal je oestrogeenspiegel stijgen en dalen. Daardoor kun je meerdere keren vruchtbaar slijm hebben voordat je uiteindelijk ovuleerd. Vertrouw daarom niet enkel op vruchtbaar slijm als teken van ovulatie, maar combineer het met het meten van de basale lichaamstemperatuur zoals met de sensor op de Daysy.

Overzicht:

• Langdurig gebruik van hormonale anticonceptie (2 jaar of meer) wordt geassocieerd met een tijdelijke periode van vruchtbaarheidsproblemen gedurende de eerste 12 tot 18 maanden na bijvoorbeeld de pil.

• Resultaten van een studie (1) gaven aan dat wanneer stellen enkel condooms gebruikten in de tijd voor de kinderwens ze het snelst zwanger werden wanneer die wens er daadwerkelijk was (81,5% was binnen 6 maanden zwanger en 91,3% binnen een jaar). Vrouwen die de prikpil of implanon hadden gebruikt bleken een stuk minder vruchtbaar, na 1 jaar is nog maar de helft van die vrouwen zwanger!

• Anticonceptie laat eierstokken krimpen en onderdrukt je ovariële reserves. Stop het liefst al 1,5 jaar voordat je zwanger wilt worden om je eierstokken op normale functie terug te laten komen. Houdt verder rekening met een overgang periode van 1.5 tot 2 jaar om je lichaam de gelegenheid te geven in balans te komen.

• Je menstruatie moet binnen 4 tot 6 maanden na het staken van anticonceptie zeker zijn gestart. Het kan 12 tot 18 maanden duren voordat je cyclus verloop normaliseert. Niet fijn want dat geeft uiteraard allerlei klachten dus zoek professionele ondersteuning bij een orthomoleculair therapeut gespecialiseerd in vruchtbaarheid en menstruatiecyclus, waarschijnlijk ben je al bij je huisarts geweest. Eigenlijk hoop ik dan we al eerder met je een Zoom call te hebben als je van 3 of 4 maanden metingen hebt met de Daysy of LadyComp. Want dat laat al zoveel zien om je te kunnen adviseren naar verbetering. Dan kun je in het eerste half jaar juist al veel bereiken, het is niet nodig om langer af te wachten, beter vroeg actie ondernemen!

• Gezonde voeding is een goede stap naar herstel van lichaam (en geest) na hormonale anticonceptie. Wetenschappelijk onderzoek heeft namelijk aangetoond dat anticonceptie zorgt voor tekorten aan vitaminen en mineralen. Klachten die te maken hebben met verminderde vruchtbaarheid, maar ook PCOS, endometriose en menstruatiestoornissen worden extra getriggerd door verkeerde voeding.

• Voedingssupplementen kunnen je ondersteunen bij het zwanger worden. Studies tonen aan dat hoe beter een vrouw wordt voorzien van folaat, omega-3 vetzuren en vitamines zoals C, D en E, hoe groter de kans is op een gezonde baby. Begin niet pas met het innemen van supplementen wanneer je een positieve zwangerschapstest in handen hebt, maar zorg dat voor de conceptie het voedingstoffenniveau al optimaal is.

• Als je de beste voorwaarden wilt creëren ter voorbereiding op een zwangerschap, vergeet dan vooral niet om de vader erbij te betrekken. Hoewel de invloed van voeding op de mannelijke vruchtbaarheid nog niet uitgebreid is onderzocht, is het duidelijk dat vitaminen en mineralen ook onmisbaar zijn voor een optimale kwaliteit en beweeglijkheid van het sperma (5).

• Er zijn indrukwekkende onderzoeksresultaten over vitaminen en mineralen voor mannen neemt de kans op een hoog aantal gezonde, volledig beweeglijke zaadcellen in het ejaculaat toe. (5).

• Als je zwanger wilt worden is timing essentieel! Er zijn slechts 1 dag per cyclus dat je vruchtbaar bent. Dus geslachtsgemeenschap 3 dagen voor de verwachte ovulatie is aanbevolen. Sperma blijft maximaal 5 dagen inwendig overleven vandaar dat Daysy voor de verwachte ovulatie die 5 dagen al rode kleuren geeft.

• Voortbouwend op de timing; is het goed om seks te hebben wanneer je vruchtbaar vaginaal slijm signaleert. De belangrijkste taak van vruchtbaar slijm (waarvan de aanmaak gestimuleerd wordt door oestrogeen) is het sperma helpen overleven en ervoor te zorgen dat het sperma zijn bestemming bereikt (via de eileiders naar de eicel).

Bronnen

1. Verywellfamily. How quickly can you expect to get pregnant 1960290

2. BMJ content 327 7412 434

3. Time to pregnancy: results of the German prospective study and impact on the management of infertility

4. Is previous use of hormonal contraception associated with a detrimental effect on subsequent fecundity?

5. NCBI pubmed 19268187

6. Bühling, K.J. Ernährung und Nahrungsergänzungsmittel bei Kinderwunsch der Frau. Gynäkologische Endokrinologie 17, 3–10 (2019). doi 10.1007/s10304-018-0229-4

7. Czeizel AE, Dudás I, Vereczkey A, Bánhidy F. Folate deficiency and folic acid supplementation: the prevention of neural-tube defects and congenital heart defects. Nutrients. 2013 Nov 21;5(11):4760-75. dx.doi.org/10.3390/nu5114760

8. Vanderhout SM, Rastegar Panah M, Garcia-Bailo B, Grace-Farfaglia P, Samsel K, Dockray J, Jarvi K, El-Sohemy A. Nutrition, genetic variation and male fertility. Transl Androl Urol. 2021 Mar;10(3):1410-1431. doi: 10.21037/tau-20-592

9. Agarwal, Ashok, et al. “Effect of cell phone usage on semen analysis in men attending infertility clinic: an observational study.” Fertility and sterility1 (2008): 124-128.

10. Mobile phones affect multiple sperm quality traits: a meta-analysis doi: 10.12688

11. Bedwal RS, Bahuguna A. Zinc, copper and selenium in reproduction. Experientia 205; 50: 626-640.

12. C Gnoth et. al. Hum Reprod. 2003 Sep;18(9):1959-66